2025徐州医保待遇（职工医保+居民医保）

　　2025徐州医保待遇(职工医保+居民医保)

　　2025年徐州市城乡居民医保待遇

　　一、普通门诊 (含异地就医、转诊转院备案)

　　备注：

　　1. 实行药品零差率销售的基层医疗机构不设起付标准;

　　2. 异地未备案门诊待遇报销比例降低20%。

　　3. 纳入家庭医生签约服务管理的务人员，一个统筹年度政策范围内医疗费用最高支付限额为1800元。

　　二、“两病”门诊 (含异地就医、转诊转院备案)

　　备注：异地未备案门诊两病待遇报销比例降低20%。

　　居民“两病”案例

　　李某，城乡居民参保人员

　　李某同时患有高血压和糖尿病，已按规定申请“两病”待遇，2025年在一级医院发生门诊费用共3000元，其中甲类2700元，丙类100元，乙类10%药品200元(符合规定的降血压、降血糖药品用药范围)，那今年门诊统筹共报销多少元?

　　3000元(总费用)-20元(先行自付200x10%)-100元(丙类个人自费)=2880元;2880>2400(已超出年度上限)，本次居民医保报销：2400元x50%=1200元。

　　三、普通住院(含异地就医备案)

　　备注：

　　1. 多次住院起付线依次递减 100元，设置下限(三级1100元、二级300元、一级100元);

　　2. 异地未备案门特待遇报销比例降低20%且不享受大病保险待遇;

　　3. 低保、特困、重残起付线降低50%。

　　居民住院案例

　　王某，城乡居民参保人员居民医保王某，2025年3月在二级医院第一次住院共8天，花费30000元，其中甲类28700元，乙类10%药品1000元，丙类300元。那居民医保可以报销多少呢?30000元(总费用)-100元(先行自付)-300元(个人自费)-700元(居民二级医院起付线)=28900*80%=23120元本次居民医保报销：23120元。

　　四、转诊转院住院

　　备注：低保、特困、重残起付线降低50%。

　　五、异地未备案住院

　　备注：

　　1. 异地未备案住院不享受大病保险待遇;

　　2. 低保、特困、重残起付线降低50%。

　　六、大病保险(门特和住院)

　　居民转诊转院及大病保险案例

　　赵某，城乡居民参保人员

　　赵某，已办理转诊转院备案，2025年2月在备案地三级医院第一次住院共20天，花费250000元，其中甲类费用235000，乙类10%诊疗10000元，丙类5000元，那居民医保可以报销多少钱?

　　转诊转院三级医院报销：250000元(总费用)-1000元(先行自付10000x10%)-5000元(丙类个人自费)-1800元(起付线)=242200元，242200元x60%=145320元;

　　大病保险报销：250000元(总费用)-5000元(丙类个人自费)-145320元(统筹报销)-18000元(居民大病保险起付线)=81680元，81680元x60%=49008元。

　　本次居民医保总报销：145320元+49008元=194328元。

　　2025年徐州市职工医保待遇

　　一、普通门诊 (含异地就医、转诊转院备案)

　　备注：1. A级、B级定点药店起付线和报销比例等同一级定点医疗机构;

　　2.C级定点药店仅享受个人账户、家庭共济和起付线;

　　3. 异地未备案门诊待遇报销比例降低20%。

　　案例：

　　职工门诊案例 刘某，退休职工。

　　2025年在一级医院门诊共花费3000元，其中甲类2000元，乙类10%药品950元，丙类50元。那职工医保可以报销多少?

　　一级医院门诊报销：3000元(总费用)-50元(自费费用)- 95元(先行自付950x10%)-350元(退休门诊起付线)=2505元，2505元x85%=2129.25元，即本次职工医保报销2129.25元。

　　二、普通住院 (含异地就医备案)

　　备注：

　　1.多次住院起付线依次递减 100元，设置下限(在职三级300元、二级200元、一级100元，退休按照50%执行);

　　2.异地未备案住院起付标准每次为在职1500元，退休750元;

　　3.异地未备案住院、门特待遇报销比例降低20%，且不享受大病保险待遇。

　　三、转诊转院住院

　　提示：同一统筹年度内，政策范围内医疗费用(含门诊、普通住院、转诊转院住院、异地未备案)的最高支付限额为40万元。

　　四、大病保险(含门特和住院)

　　备注：低保、特困、重残、退休人员，报销比例提高5%。

　　案例：

　　职工住院案例 张某，在职职工。

　　2025年2月在三级医院第一次住院共15天，花费200000元，其中甲类197800元，乙类25%药品2000元，丙类200元，那职工医保可以报销多少呢?

　　三级医院住院报销：200000元(总费用)-500元(先行自付2000x25%)-200元(个人自费)-1000元(在职三级医院起付线)=198300元，198300元x86%=170538元;

　　职工大病保险报销：200000元(总费用)-200元(自费费用)-170538元(统筹报销)-18000元(大病保险起付线)=11262元，11262元x70%=7883.4元。

　　本次职工医保总报销：170538元+7883.4元=178421.4元。