徐州医疗保险报销指南

职工医保、灵活医保待遇生效时间：

职工自用人单位为其足额缴纳职工基本医疗保险费到账的次日起，享受职工基本医疗保险待遇。

参保单位中断缴纳医保费的，自中断缴费的次月起视为欠费开始之日(以下简称“欠费日”)，停止享受医保待遇。自欠费日起，当月底之前补足欠费和滞纳金的，补结算欠费期间的医疗费用;次月及次月后补缴的，自补缴到账的次日起新发生的医疗费用可以享受医保待遇，因参保单位原因造成欠费的，欠费期间发生的医疗费用，由参保单位按照职工医保规定的待遇标准为参保人员报销，医保基金不予支付。

灵活就业人员首次参加职工医保的，从参保缴费到账之日起计算，设定2个月的待遇享受等待期，待遇享受等待期满后享受职工基本医疗保险待遇。待遇享受等待期内个人账户可以正常使用。

以个人身份参保人员，中断缴纳基本医疗保险费期间发生的医疗费用由参保人员负责。从中断之月起，6个月内办理续保的，按第二十三条补缴和享受中断期间的医保待遇;中断缴费6个月以上的和中断缴费6个月以内不足额补缴的，自重新缴费到账之日起执行2个月的待遇享受等待期。

职工医保门诊报销比例、住院报销比例

灵活医保报销参照职工医保，但是灵活医保不能申请生育津贴。

居民医保门诊报销比例、住院报销比例

统筹基金支付=(政策范围内费用一起付线)x报销比例

统筹基金支付，指的是实际发生的医疗费用中按规定由医保统筹基金支付的金额。

政策范围内费用，是指参保人发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用。

报销比例，是指医保统筹基金按一定比例支付参保人政策范围内医疗费用，比例越高，能报销的钱越多。

参保人员在定点医院发生的符合三大目录的相关医疗费用，医疗保险基金按照规定予以支付。医保目录包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录，也就是我们常说的“三大目录”。

一、医保药品目录：

甲类药品

临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销。

乙类药品

可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用这类药品时，需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。

二、诊疗项自目录：

诊疗项目目录是指临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由价格主管部门制定了收费标准的诊疗项目。

不予报销的诊疗项目:挂号费、病历工本费以及各种美容、健美项目、非功能性整容、矫形手术等。

三、医疗服务设施目录：

医疗服务设施目录是指定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。

不予报销的医疗服务设施:急救车车费、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。

本地就医报销

大家可通过江苏医保云APP、国家医保服务平台APP、徐州医保微信公众号等平台激活个人医保电子凭证，实现刷码结算。

职工医保、灵活医保报销：

参保人员在已实现联网结算的定点医疗机构就医的，应优先使用就医凭证在定点医疗机构实时结算;

在未实现实时结算的定点医疗机构就医的，医疗费用先由本人垫付，后凭住院发票原件、费用明细清单、出院小结(或出院记录)、社会保障卡和转诊(或异地就医)审批表等材料到医疗保险经办机构按规定报销。参保人员发生外伤的应在3个工作日内向当地医保经办机构履行告知义务。

未按照规定办理转诊、异地就医备案手续直接到市外定点医疗机构就诊的，除定额、限额结算的项目外报销比例在转诊待遇的基础上降低 10 个百分点。如未备案但需实时结算的，可电话联系参保地经办机构提供身份证号。姓名进行备案，报销比例参照我市未办理转诊、异地就医备案手续的政策执行。

参保人员可直接在全市二级及以上定点医疗机构申请办理门慢、门特审批和转诊市外备案。参保人员可在全市任一医保经办机构办理医药费报销、门慢门特和家庭病床备案、国谈药“双通道”单独文付药品申请等事项。

居民医保报销：

参保人员在已实现联网结算的定点医疗机构就医的，应优先使用本人医保电子凭证或社会保障卡在定点医疗机构实时结算。

在未实现实时结算的定点医疗机构就医的，医疗费用先由本人垫付，后凭住院发票原件、费用明细清单、出院小结(或出院记录)、社会保障卡和转诊(或异地就医)审批表等材料到医疗保险经办机构按规定报销。参保人员发生外伤的应在3个工作日内向当地医保经办机构履行告知义务。

异地就医报销

完成异地就医备案后，江苏省社会保障卡和医保电子凭证均可作为泰州市参保人异地就医的结算凭证，实现刷码结算。

办理了异地就医备案的人员，无需指定医院，可在参保地和备案地所有异地联网定点医院和药店直接结算，即时享受相关医保报销待遇，无需返回泰州进行手工零星报销;

登录国家医保服务平台官网(https://fuwu.nhsa.gov.cn)或手机APP，可实时在线查询最新地区及定点医药机构开通情况。

注意：

异地就医直接结算执行就医地医疗机构的就医流程和服务规范。省内异地就医结算按照“参保地政策，参保地目录”结算;跨省异地就医结算按照“参保地政策，就医地目录”结算;

异地就医直接结算可能存在费用待遇差异，属于正常现象。